Беременность у женщин с диабетом

В последние годы все больше женщин с диагнозом «сахарный диабет» решаются стать матерями. Эту тенденцию можно объяснить несколькими факторами.

Наиболее важные из них:

• рост заболеваемости 1 и 2 типом диабета среди женщин молодого возраста;
• увеличение среднего возраста матерей при рождении детей;
• повышение эффективности лечения диабета.

В результате для акушеров и педиатров проблема беременности при диабете становится все более актуальной.

Риски для ребенка и будущей матери

Если у женщины репродуктивного возраста диагностирован диабет, то ее заранее предупреждают обо всех вероятных рисках для нее самой и ребенка. Такую информационную беседу проводит эндокринолог или гинеколог еще на этапе планирования.

Основные риски для будущей матери:

• прогрессирование сосудистых осложнений диабета;
• лабильность заболевания (вплоть до развития кетоацидоза и гипогликемической комы;
• высокая вероятность инфекционных осложнений, многоводия, позднего гестоза.

Если у матери диабет, то перинатальный период для ребенка не всегда протекает благоприятно. На плод действует гипергликемия, а также недостаток кислорода и питательных веществ из-за сосудистых осложнений.

Диабет у матери повышает риск:

• перинатальной смертности;
• аномалий развития у ребенка;
• крупных размеров плода (вес более 4 кг);
• осложнений у ребенка уже после рождения.

Сахарный диабет 1 и 2 типа у родителей – это и наследственная отягощенность для ребенка. На уровне генов передается предрасположенность к заболеванию.

Известно, что сахарный диабет 1 типа в течение жизни развивается:

• в 2 % случаев (если болела мать);
• в 6 % случаев (если болел отец);
• в 30 % случаев (если болели оба родителя).

Сахарный диабет 2 типа имеет еще более явную генетическую предрасположенность. По наблюдению медиков, риск заболеть составляет 50-70 % для людей, чьи родители имели аналогичную патологию.

Противопоказания для беременности

Женщинам с диабетом рекомендуют тщательно планировать беременность. Перед зачатием нужно пройти все необходимые обследования и стабилизировать уровень сахара крови. В некоторых случаях от планирования беременности желательно отказаться. Зачатие нежелательно при высоких рисках для женщины и при большой вероятности рождения ребенка с аномалиями развития.

Беременность нежелательна, если при обследовании выявлены:

• уровень гликозилированного гемоглобина больше 7 %;
• уровень креатинина сыворотки крови более 120 мкмоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73м²;
• суточная протеинурия больше 3 г;
• неподдающаяся контролю гипертония;
• ретинопатия в пролиферативной стадии (до проведения лазерного лечения);
• макулопатия (до проведения лазерного лечения);
• острые (или обострение хронических) инфекционные болезни.

Если беременность уже наступила, но состояние женщины на ее фоне ухудшается, в ряде случаев рекомендуется искусственный аборт по медицинским показаниям. Такую рекомендацию может сделать консилиум врачей, включающий гинеколога, эндокринолога, нефролога и т. д.

Как планировать беременность

Подготовку к беременности женщины с диабетом осуществляют вместе со своим лечащим врачом. Пока не проведены все обследования и лечебные мероприятия и не достигнуты целевые значения сахара крови, пациентке рекомендуют эффективный метод контрацепции.

Подготовка включает:

• обучение на курсах в «Школе диабета»;
• достижение целей по гликемии за 3-4 месяца до зачатия;
• контроль цифр артериального давления;
• анализы на гормоны щитовидной железы;
• лекарственные средства (фолиевую кислоту, йодид калия);
• отказ от курения;
• лечение нефропатии и ретинопатии.

Целевые значения для будущей матери:

• уровень гликированного гемоглобина до 6 %;
• артериальное давление до 130/80 мм рт. ст.;
• тиреотропин (ТТГ) менее 2,5 мЕд/мл.

Ведение беременности у пациенток с диабетом

Во время беременности пациентки должны продолжить питаться по диете (стол № 9). Правильное питание при диабете предполагает отказ от простых углеводов, ограничение животных жиров, подсчет хлебных единиц (ХЕ) и контроль калорийности пищи. Во время беременности особенно важно придерживаться принципов дробного сбалансированного меню. Дефицит калорий и углеводов недопустим, так как может спровоцировать «голодный» кетоз и гипогликемические состояния.

Если у женщины ранее был диагностирован 2 тип сахарного диабета и она получала таблетированные гипогликемические средства, то с момента отмены контрацепции ее переводят на инсулинотерапию.

Больные с любым типом заболевания во время беременности получают:

• короткий и средней продолжительности действия инсулин человека;
• аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия.

Запрещено применять биоподобные препараты (не прошедшие полной процедуры регистрации). Все инсулины назначают с указанием торгового названия.

Если есть возможность, то женщину переводят на помповый режим введения препарата. Также может быть рекомендована схема многократных инъекций (4-5 основных и несколько дополнительных инъекций).

Суточная потребность в инсулине растет в течение каждого триместра. Обычно к родам необходимые дозы превышают исходные в 2,5-3 раза.

Женщинам рекомендуется тщательный самоконтроль. Желательно измерять уровень сахара крови не меньше 7 раз за сутки.

Назначают контроль глюкометром:

• каждый раз перед едой;
• каждый раз через 1 час после еды;
• перед сном;
• в ночные часы (при необходимости);
• в 6 утра (при необходимости);
• при ухудшении самочувствия.

Цели гликемии во время беременности:

• сахар крови меньше 5,1 мМ/л натощак;
• сахар крови меньше 7 мМ/л через 1 час после еды;
• гликозилированный гемоглобин до 6 % (определяется минимум 1 раз в триместр).

Пациентке рекомендуется регулярно посещать специалистов:

• офтальмолога;
• гинеколога;
• эндокринолога.

Из обследований раз в 2 недели нужны:

• измерения массы тела;
• контроль артериального давления;
• анализ мочи общий;
• анализ мочи на микроальбуминурию.

При необходимости беременную могут направить на плановое лечение в эндокринологический или акушерский стационар. Госпитализации требуются в первую очередь для достижения целевых значений уровня сахара крови и выявления осложнений диабета.

Роды при сахарном диабете

Сахарный диабет осложняет течение не только беременности, но и момента появления ребенка на свет. Для пациенток достаточно характерна слабость и дискоординация родовой деятельности, травматизм. Резкая перестройка работы организма может сопровождаться лабильными цифрами гликемии. Обычно в послеродовом периоде у женщин появляется склонность к гипогликемическим состояниям.

Чтобы максимально обезопасить мать и ребенка, рекомендуют:

• плановую госпитализацию до родов;
• роды в сроке 38-40 недель.

Оптимальный способ родоразрешения – естественный. Сам по себе сахарный диабет не является показанием для кесарева сечения.

Оперативные роды рекомендуют при:

• выраженных осложнениях диабета;
• прогрессировании осложнений диабета;
• тазовом предлежании.

Кроме того, кесарево сечение проводят и при всех общих акушерских показаниях (например, при несоответствии размеров таза и плода).

В период естественных или оперативных родов проводится регулярный контроль гликемии (1 раз в час).

Если уровень сахара крови падает до значений ниже 4,0 мМ/л, то внутривенно вводят раствор глюкозы. Если показатели превышают целевые, то применяют инсулин.

В послеродовом периоде продолжают тщательный контроль сахара крови. Инсулинотерапию проводят с учетом данных анализов. Обычно потребность в лекарстве снижается сразу на 30-50 %. В первые несколько дней после родов пациентки часто сталкиваются с гипогликемическими состояниями. Для купирования используют простые углеводы (1-2 ХЕ) и коррекцию доз инсулина.

Женщинам с диабетом не противопоказано грудное вскармливание. Но следует учитывать тот факт, что лактация провоцирует гипогликемию. Перед каждым кормлением пациентке требуется съесть небольшое количество сложных углеводов (1-2 ХЕ).

Беременность и роды – огромная нагрузка даже для здоровой женщины. Для пациенток с сахарным диабетом эта нагрузка находится практически на пределе возможностей. Естественно, что скорые повторные роды еще сильнее воздействуют на организм. Чтобы не допустить опасных последствий, пациенткам рекомендуют эффективную контрацепцию в течение минимум 18 месяцев.