В последние годы все больше женщин с диагнозом «сахарный диабет» решаются стать матерями. Эту тенденцию можно объяснить несколькими факторами.
Наиболее важные из них:
- рост заболеваемости 1 и 2 типом диабета среди женщин молодого возраста;
- увеличение среднего возраста матерей при рождении детей;
- повышение эффективности лечения диабета.
В результате для акушеров и педиатров проблема беременности при диабете становится все более актуальной.
Риски для ребенка и будущей матери
Если у женщины репродуктивного возраста диагностирован диабет, то ее заранее предупреждают обо всех вероятных рисках для нее самой и ребенка. Такую информационную беседу проводит эндокринолог или гинеколог еще на этапе планирования.
Основные риски для будущей матери:
- прогрессирование сосудистых осложнений диабета;
- лабильность заболевания (вплоть до развития кетоацидоза и гипогликемической комы;
- высокая вероятность инфекционных осложнений, многоводия, позднего гестоза.
Если у матери диабет, то перинатальный период для ребенка не всегда протекает благоприятно. На плод действует гипергликемия, а также недостаток кислорода и питательных веществ из-за сосудистых осложнений.
Диабет у матери повышает риск:
- перинатальной смертности;
- аномалий развития у ребенка;
- крупных размеров плода (вес более 4 кг);
- осложнений у ребенка уже после рождения.
Сахарный диабет 1 и 2 типа у родителей – это и наследственная отягощенность для ребенка. На уровне генов передается предрасположенность к заболеванию.
Известно, что сахарный диабет 1 типа в течение жизни развивается:
- в 2 % случаев (если болела мать);
- в 6 % случаев (если болел отец);
- в 30 % случаев (если болели оба родителя).
Сахарный диабет 2 типа имеет еще более явную генетическую предрасположенность. По наблюдению медиков, риск заболеть составляет 50-70 % для людей, чьи родители имели аналогичную патологию.
Противопоказания для беременности
Женщинам с диабетом рекомендуют тщательно планировать беременность. Перед зачатием нужно пройти все необходимые обследования и стабилизировать уровень сахара крови. В некоторых случаях от планирования беременности желательно отказаться. Зачатие нежелательно при высоких рисках для женщины и при большой вероятности рождения ребенка с аномалиями развития.
Беременность нежелательна, если при обследовании выявлены:
- уровень гликозилированного гемоглобина больше 7 %;
- уровень креатинина сыворотки крови более 120 мкмоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73м2;
- суточная протеинурия больше 3 г;
- неподдающаяся контролю гипертония;
- ретинопатия в пролиферативной стадии (до проведения лазерного лечения);
- макулопатия (до проведения лазерного лечения);
- острые (или обострение хронических) инфекционные болезни.
Если беременность уже наступила, но состояние женщины на ее фоне ухудшается, в ряде случаев рекомендуется искусственный аборт по медицинским показаниям. Такую рекомендацию может сделать консилиум врачей, включающий гинеколога, эндокринолога, нефролога и т. д.
Как планировать беременность
Подготовку к беременности женщины с диабетом осуществляют вместе со своим лечащим врачом. Пока не проведены все обследования и лечебные мероприятия и не достигнуты целевые значения сахара крови, пациентке рекомендуют эффективный метод контрацепции.
Подготовка включает:
- обучение на курсах в «Школе диабета»;
- достижение целей по гликемии за 3-4 месяца до зачатия;
- контроль цифр артериального давления;
- анализы на гормоны щитовидной железы;
- лекарственные средства (фолиевую кислоту, йодид калия);
- отказ от курения;
- лечение нефропатии и ретинопатии.
Целевые значения для будущей матери:
- уровень гликированного гемоглобина до 6 %;
- артериальное давление до 130/80 мм рт. ст.;
- тиреотропин (ТТГ) менее 2,5 мЕд/мл.
Ведение беременности у пациенток с диабетом
Во время беременности пациентки должны продолжить питаться по диете (стол № 9). Правильное питание при диабете предполагает отказ от простых углеводов, ограничение животных жиров, подсчет хлебных единиц (ХЕ) и контроль калорийности пищи. Во время беременности особенно важно придерживаться принципов дробного сбалансированного меню. Дефицит калорий и углеводов недопустим, так как может спровоцировать «голодный» кетоз и гипогликемические состояния.
Если у женщины ранее был диагностирован 2 тип сахарного диабета и она получала таблетированные гипогликемические средства, то с момента отмены контрацепции ее переводят на инсулинотерапию.
Больные с любым типом заболевания во время беременности получают:
- короткий и средней продолжительности действия инсулин человека;
- аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия.
Запрещено применять биоподобные препараты (не прошедшие полной процедуры регистрации). Все инсулины назначают с указанием торгового названия.
Если есть возможность, то женщину переводят на помповый режим введения препарата. Также может быть рекомендована схема многократных инъекций (4-5 основных и несколько дополнительных инъекций).
Суточная потребность в инсулине растет в течение каждого триместра. Обычно к родам необходимые дозы превышают исходные в 2,5-3 раза.
Женщинам рекомендуется тщательный самоконтроль. Желательно измерять уровень сахара крови не меньше 7 раз за сутки.
Назначают контроль глюкометром:
- каждый раз перед едой;
- каждый раз через 1 час после еды;
- перед сном;
- в ночные часы (при необходимости);
- в 6 утра (при необходимости);
- при ухудшении самочувствия.
Цели гликемии во время беременности:
- сахар крови меньше 5,1 мМ/л натощак;
- сахар крови меньше 7 мМ/л через 1 час после еды;
- гликозилированный гемоглобин до 6 % (определяется минимум 1 раз в триместр).
Пациентке рекомендуется регулярно посещать специалистов:
- офтальмолога;
- гинеколога;
- эндокринолога.
Из обследований раз в 2 недели нужны:
- измерения массы тела;
- контроль артериального давления;
- анализ мочи общий;
- анализ мочи на микроальбуминурию.
При необходимости беременную могут направить на плановое лечение в эндокринологический или акушерский стационар. Госпитализации требуются в первую очередь для достижения целевых значений уровня сахара крови и выявления осложнений диабета.
Роды при сахарном диабете
Сахарный диабет осложняет течение не только беременности, но и момента появления ребенка на свет. Для пациенток достаточно характерна слабость и дискоординация родовой деятельности, травматизм. Резкая перестройка работы организма может сопровождаться лабильными цифрами гликемии. Обычно в послеродовом периоде у женщин появляется склонность к гипогликемическим состояниям.
Чтобы максимально обезопасить мать и ребенка, рекомендуют:
- плановую госпитализацию до родов;
- роды в сроке 38-40 недель.
Оптимальный способ родоразрешения – естественный. Сам по себе сахарный диабет не является показанием для кесарева сечения.
Оперативные роды рекомендуют при:
- выраженных осложнениях диабета;
- прогрессировании осложнений диабета;
- тазовом предлежании.
Кроме того, кесарево сечение проводят и при всех общих акушерских показаниях (например, при несоответствии размеров таза и плода).
В период естественных или оперативных родов проводится регулярный контроль гликемии (1 раз в час).
Если уровень сахара крови падает до значений ниже 4,0 мМ/л, то внутривенно вводят раствор глюкозы. Если показатели превышают целевые, то применяют инсулин.
В послеродовом периоде продолжают тщательный контроль сахара крови. Инсулинотерапию проводят с учетом данных анализов. Обычно потребность в лекарстве снижается сразу на 30-50 %. В первые несколько дней после родов пациентки часто сталкиваются с гипогликемическими состояниями. Для купирования используют простые углеводы (1-2 ХЕ) и коррекцию доз инсулина.
Женщинам с диабетом не противопоказано грудное вскармливание. Но следует учитывать тот факт, что лактация провоцирует гипогликемию. Перед каждым кормлением пациентке требуется съесть небольшое количество сложных углеводов (1-2 ХЕ).
Беременность и роды – огромная нагрузка даже для здоровой женщины. Для пациенток с сахарным диабетом эта нагрузка находится практически на пределе возможностей. Естественно, что скорые повторные роды еще сильнее воздействуют на организм. Чтобы не допустить опасных последствий, пациенткам рекомендуют эффективную контрацепцию в течение минимум 18 месяцев.